Hastane Enfeksiyonlarının Hukuki Yansımaları

“Hastane enfeksiyonudur, ölümcüldür, rutindir, hasta kaybedilebilir ” denebilir mi ?

Av. Tülay Yıldız AKAR

İSTANBUL BAROSU SAĞLIK HUKUKU MERKEZİ

"SAĞLIK HUKUKU MAKALELERİ"

10/17 EYLÜL 2011

MAKALE BAŞLIKLARI

* GİRİŞ

* HASTA HAKLARI

* TARİHÇE

HASTANE  ENFEKSİYONU NEDİR?

HASTANE ENFEKSİYONLARININ NEDENLERİ

ÖNLENMESi VE TESBiTi

TEDAVİSİ

MEVZUAT

HASTANE ENFEKSİYONUNUN HUKUKİ DEĞERLENDİRİLMESİ 

YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARINA CEZA HUKUKU AÇISINDAN BAKIŞ

HASTANE ENFEKSİYONLARI HASTA GÜVENLİĞİ

GERÇEKLER  VE SONUÇ

KAYNAKÇA

GİRİŞ

1789 İnsan ve Vatandaş Hakları Beyannamesi’ne göre “Özgürlük, başkasına zarar vermeyen her şeyi yapabilmektir”. Devlet, bu bireyci yaklaşım içinde etken değil, daha ziyade edilgen ve hatta pasif bir tutum içinde kalmaktadır. Bu anlayış pratikte kişiyi özgür kılmamıştır. Kişi bu hak ve özgürlüklerini aslında kullanamamakta, örneğin sağlığını korumakta çaresiz kalmaktadır. Bu da bize, beyannamelerle ve Anayasalarla kişilere tanınan hakların fiilen kullanılabilme koşulları yaratılmazsa, pratikte bir anlam ifade etmeyeceğini göstermektedir. Çözüm; birey karşısında devletin edilgen değil etken,pasif değil aktif bir konumda olması, kişinin hak ve özgürlüklerini kullanabilme koşullarını yaratması ve hak ve özgürlüklerin teminatı olma ödevini yerine getirmesidir. Bu takdirde tüm hak ve özgürlükler gibi insanın yaşam hakkı ve buna bağlı sağlık hakkı güvence altında olacaktır.

İnsan sosyal bir varlıktır” sözünden hareketle, sosyalleşen insanın güvenlik içinde yaşama ihtiyacı giderek daha da artmıştır ve artmaktadır.Günümüzde yaşam hakkını gerçekleştirmek için sağlık hizmeti almak- ta ve güvenli sağlık hizmeti alma isteği de sağlık hukuku ile normlara bağlanmıştır. Artık, günümüzde insan güvenli sağlık hizmeti almak istemektedir ve bu isteği devlet tarafından sağlık hukuku ile güvence altına alınmaktadır. Bu noktada devlet kişinin sağlığını korumak, sağlığının korunması için gereken önlemleri almak, güvenli sağlık hizmetini vermek zorundadır.

İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi’nin 25.maddesi ”Herkesin kendisi ve ailesinin sağlıkve gönenci için beslenme, giyim,konut ve tıbbi bakım hakkı vardır. Herkes işsizlik, sakatlık, hastalık, yaşlılık ve kendi denetimi dışındaki koşullardan doğan geçim sıkıntısı durumunda güvenlik hakkına sahiptir. “ diyerek sağlık hakkına evrensel bir güvence getirmiştir.

Yine BM Ekonomik Toplumsal ve Kültürel Haklar Uluslararası Sözleşmesinin 12/l. maddesi ”Bu sözleşmeye taraf devletler herkesin erişilebilir ve en yüksek bedensel ve ruhsal sağlık standartlarından yararlanma hakkını tanır.”dedikten sonra aynı sözleşmenin 2/c-d maddeleri “Bu sözleşmeye taraf devletlerce bu hakkı tam olarak gerçekleştirmek üzere yapılacak girişimler SALGIN ve yöresel hastalıklarla, meslek hastalıkları ve öteki hastalıkların önlenmesi sağaltımı ve desteklenmesi ile hastalık durumunda herkese tıbbi hizmet ve bakım sağlayacak koşulların yaratılması için gerekli önlemleri içerir.” diyerek bir taraftan geniş anlamıyla hasta haklarını ve buna bağlı yaşam hakkını korurken, diğer taraftan özelde de salgın hastalıklar kapsamında hastane enfeksiyonları konusunda da devlete görevler yüklemektedir.

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 17/2. maddesi yaşama hakkının en temel unsurlarından biri olan sağlık hakkını güvence altına almıştır.

“ Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz, rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz”

Anayasa’nın 56. maddesi ile de devletin ve vatandaşın bu konuda yapmaları gereken daha somut görevler ortaya konulmuştur. 56. maddenin 2. fıkrasının konumuzla yakından ilgisi olduğu açıktır. Zira anılan fıkra ile ” Devlet herkesin hayatını,beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak,insan ve madde gücünde tasarruf verimini arttırarak işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler” belirlemesi yapılmıştır.

Görüldüğü gibi, yaşam hakkı- sağlık hakkı ve en somut olarak da hasta hakkı hep birbirinin içinde yer alan haklardır ve giderek, minimalize edilerek hasta hakkı konusu ve hastane enfeksiyonlarının hasta hakları açısından değerlendirilmesi makalemizin konusunu oluşturacaktır.

HASTA HAKLARI

Hasta hakları,  hastanın sağlık hizmeti alırken gerek kurum, gerekse hizmeti veren doktor ve diğer sağlık çalışanları karşısında Anayasal haklarından biri olan “beden tamlığını koruma hakkı”na ve hatta ”yaşam hakkına” müdahalenin hukuka ve verilen hizmetin kurallarına uygun yapılmasını sağlamak için kimi zaman kanunlarla, kimi zaman da yönetmeliklerle koruma altına alınmış haklardır.

Günümüz Türkiye’sinde hasta hakları, mevzuatımıza, 1998 tarihinde yayınlanan Hasta Hakları Yönetmeliği ile “kapsamlı ve somut şekilde” girmiştir.Gelişmiş ülkelerde sağlık hukuku alanındaki yasal düzenlemeler kanunlarla yapılırken, ülkemizde yönetmeliklerle düzenlenmiş ve hasta hakları koruma altına alınmıştır. Sağlık hukuku alanında daha köklü reformlara ihtiyaç olduğu açıktır, dağınık mevzuat ve her sorunu, çıkarılan yönetmeliklerle giderme düşüncesi mevzuatı giderek daha da dağınık hale getirmektedir.

Diğer taraftan hukukun gündemine son on üç yıldır girmeyi başaran- hasta haklarının, uygulamada hala vatandaş ve sağlık hizmeti kurumlar tarafından iyi bilinmemesi ve benimsenmemesi de ayrı ve mutlaka incelenmesi ve çözülmesi gereken bir sosyal olgu ve sorundur. Ancak, bilinmelidir ki kullanılmayan haklar unutulur, kullanılmayan özgürlükler unutturulur. Bu bağlamda STK’nın, Baroların, TTB’nin ve Üniversitelerin ve en başta da hükümetlerin sonsuz sorumluluk sahibi oldukları açıktır. Vatandaşa inmeyen haklar ve özgürlükler sadece var olur, ama yaşamaları ve insanı yaşatmaları mümkün olmaz.

TARİHÇE

“Hasta hakları ile ilgili ilk çalışmaların ABD de başladığı kabul edilir”.1

Amerikan Hastaneler Birliğinin 1972 yılında yayımladığı Hasta Hakları Beyannamesi ile hasta hakları kapsamlı bir şekilde ele alınmıştır. Yine hastane enfeksiyonlarında hizmeti veren kurumun veya doktorun sorumluluğunun da ilk olarak ABD de bilahare de Avrupa ülkelerinde tartışma konusu edildiği görülmektedir.

Hasta Hakları ile ilgili olarak 1981’de Dünya Tıp Birliği’nce yayınlanan Lizbon Bildirgesi, 1994’de Dünya Sağlık Örgütü Avrupa biriminin yayınladığı Amsterdam Bildirgesi, 1995’de yine Dünya Tıp Birliği’nin yayımladığı Lizbon Bildirgesi , 1997’de Avrupa Konseyi’nin yayımladığı İnsan hakları Biyo Tıp Sözleşmesi, 11 Ağustos 1998’de yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliğini yayımlamaya ülkemizi götürmüştür.

 Lizbon Bildirgesi’nin 9. maddesinde ”Herkes, kişisel sağlığı ve uygun sağlık merkezleri hakkında bilgili tercih yapmasına yardımcı olacak sağlık eğitimi alma hakkına sahiptir. Eğitim, sağlıklı yaşam ve hastalıkların önlenmesi ve erken tanısına yönelik bilgi içermelidir. Herkesin kendi sağlığına yönelik sorumlulukları vurgulanmalıdır. Hekimler bu gibi eğitim aktivitelerinde yer almak zorundadırlar.” saptamasında bulunulmuştur. Buradan yola çıkarak hastane enfeksiyonları konusunda da hastaların bilgilendirilmesi ve eğitilmesi görevi, hekimlere ait bir görevdir. Bunun uygulamada yeterince dikkate alınmadığı, uygulanmadığı veya uygulanamadığı düşüncesindeyim.

Ülkemizde tedavi için hastaneye yatan kişilere aydınlatılmış onam verilirken, hastane enfeksiyonu riskinden bahsedildiği pratikte pek de rastlanan bir durum değildir. Bu durumda, aydınlatılmış onam şekli olarak vardır, ancak esasen yoktur. Kişisel kanaatime göre, hastane enfeksiyonu riskinden bahsedilmemesi  durumunda  açık bir hasta hakkı ihlali, hukuka aykırı bir girişim meydana gelmektedir. . Oysa, Amsterdam Bildirgesinin 2/2. maddesi Hastalar durumları ile ilgili tıbbi gerçekleri, önerilen tıbbi girişimleri ve her bir girişimin potansiyel RİSK veya yararlarını, önerilen girişimlerin alternati1lerini, tedavisiz kalmanın sonucunu, tanı,  prognoz ve tedavinin gidişi konularını içerecek şekilde sağlık durumları konusunda tam olarak bilgilenme hakkına sahiptir.“ demektedir. Uygulamada hastane enfeksiyonlarının da  (hiç değilse operatif işlemlerde) risk olarak hastalara anlatıldığı ve aydınlatma işleminin bu şekilde yapıldığı vaka sayısı son derece azdır. Oysa hekimlerin, sıklıkla karşılaşılan komplikasyonları kesinlikle hastaya söyleme zorunluluğu vardır. Elbette, bu hastayı ürkütmeden korkutmadan, hastanın psikolojisinin elverdiği ölçüde, anlayacı biçimde ama mutlaka anlatılmalıdır ve aydınlatılmış onamda yer almalıdır, aksi halde hekimin sorumluluğu, en azından aydınlatılmış onam yönünden devam edecektir. Ancak hastanın bu konuda da aydınlatılmış onam vermesi hekimi rahatlatacaktır.

2007 yılında Sayıştay tarafından yapılan “Performans denetimi raporu”2 ‘nda da yer aldığı gibi , hastane enfeksiyonlarının görülme sıklığının %5-15 arasında olduğu göz önüne alınırsa, (tıbbi çevrelerde genel kabul görme biçimiyle komplikasyon olarak nitelenen) hastane enfeksiyonları konusunda hastaların aydınlatılmış onamlarının alınması gereği açıktır. Zira hastane enfeksiyonlarının görülme oranı  yadsınamayacak derecede büyüktür. Özellikle Amerikan ve Alman hukuk sistemleri, bu konuda (hastane enfeksiyonları konusunda) son derece açık bir bilgilendirme görevini hekimlere yüklemiştir.

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 6. maddesinde tedavi hizmetinin tedavinin,  tedavinin her aşamasında adalete ve hakkaniyete uygun olması gerekliliği ortaya konmuştur. Bu sebeple, özellikle operatif girişimlerden sonra ortaya çıkan hastane enfeksiyonlarından da sorumluluğun, temelde hizmeti verende olduğu ilke olarak benimsenmelidir.Diğer taraftan hekim, çoğu zaman başarıyla tedavisini yapmakta veya ameliyatını gerçekleştirmekte hasta bilahare hastane enfeksiyonundan kaybedilmektedir. Bu durum bilhassa operatif işlemlerde, ameliyatı  yapan hekimin başarısını da gölgelemektedir.

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 11. maddesine göre” Hasta, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahiptir. Tababetin ilkelerine vetababet ile ilgili mevzuat hükümlerine aykırı veya aldatıcı mahiyette teşhis ve tedavi yapılamaz.”  Amsterdam Bildirgesi’nin 5.3 maddesiHastalar, hem yüksek teknik standartlar hem de sağlık personeli ile hastalar arasındaki insani ilişkiler bakımından kaliteli sağlık hizmeti hakkına sahiptir”  Lizbon Bildirgesi’nin 2’nin 1/d maddesi” Kalite her zaman sağlık bakımının bir parçası olmalıdır. Hekimler medikal servislerin kalitesinin bekçileri olma sorumluluğunu kabul etmelidirler.demektedir. Hastane enfeksiyonlarının bir komplikasyon olarak kabul edilemediği durumlarda, bu maddelere aykırı bir hak ihlali olduğu da açık hale gelmektedir.

Hasta HaklarıYönetmeliği’nin 39. maddesinin 4. fıkrasında “ Sağlık kurum ve kuruluşlarında, insan haysiyetine yakışır, gereken hertürlü HİJYENİK şartların sağlanması, gürültünün ve rahatsız edici etkenlerin bertaraf edilmesi esastır. Gerektiğinde bu hususlar hasta tarafından talep konusu yapılabilir” Oysa dünyada bir vakada,1997 yılında bir hastanede,  anjiyo olan hastaya delik kum torbası verilerek kateter yerinden kumun damar içine kaçmasına dahi neden olunduğu, hasta bunu belirttiğinde bu kere yastık kılıfı sarılan kum torbasını kateter yerine koymak zorunda kaldığı,hastaya kateter girişindeki kanülün çıkarılarak değiştirilmesi işleminin çıplak elle ve yattığı yerde hiçbir hijyenik önlem alınmadan yapıldığı, anjiyo sonrası kateter yerinden uzun süre sızıntı şeklinde kanama olduğu, kanın yatakta pıhtılaşmasına rağmen doktorun müdahale etmediği, bilahare müdahalede çok gecikildiği ve sonunda hastanın hastane enfeksiyonundan kaybedildiği görülebilmiştir.Bu durumda en azından, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 39. maddesinin 4. fıkrasının açıkça ihlal edilmesi söz konusudur.

Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nün 2. maddesinde Tabip, ve diş tabibinin başta gelen vazifesi, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermektir. Tabip ve diş tabibi, hastanın cinsiyeti, ırkı,milliyeti, dini ve mezhebi, siyasi kanaatı ne olursa olsun, muayene ve tedavi hususunda AZAMİ dikkat ve ihtimamı göstermekle mükelleftir.” demektedir. Bu çerçevede hastane enfeksiyonlarının gelişmemesi, gelişmesi halinde acil önlemler alınması ve hastaların dikkatle izlenerek tedavilerinin en üst seviyede yapılması konusunda hekime büyük görevler düştüğünü ortaya koymaktadır.

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 14. maddesi” Personel,hastanın durumun gerektirdiği tıbbi özeni gösterir…” hükmünü getirmiştir. Tıbbi özenin gösterilmediği ve hastane enfeksiyonunun kaynağının da bu özenin gösterilmemesinin olması halinde bu durum bir tıbbi mal practice olarak değerlendirilebilir.

Amsterdam Bildirgesi’nin 1/6 maddesine göre” Herkes hastalıkların önlenmesi ve sağlık bakımı için yeterli ölçüde çaba gösterilerek sağlığının korunması ve kendisi için edinilebilir en yüksek sağlık seviyesine kavuşma hakkına sahiptir.” hükmünü getirmiştir. Bu da açıkça göstermektedir ki hasta iyileşmek için yattığı hastaneden hastane enfeksiyonundan korunma için gereken önlemlerin alınmaması sebebiyle büyük zarar görürse veya ölürse bu durum tıbbi mal practice olarak değerlendirilebilir. Ancak uygulamada her hastane enfeksiyonu vakasının bir hasta hakkı ihlali olup olmadığının tespiti kolay olmamaktadır. Kanaatimizce hastaneye yattığı anda bir enfeksiyon taşımayan hastada, hastaneden çıkarılsa bile, uluslar arası tıbbi kriterler ve kuluçka süreleri dahilinde enfeksiyon gelişmesi halinde bunun bir hastane enfeksiyonu olduğu düşünülmelidir.Bu takdirde geriye iki seçenek kalmaktadır; Bu bir tıbbi mal practice midir? Yoksa bir komplikasyon mudur? Bu soruya birçok parametre birlikte incelenerek, araştırılarak ve değerlendirilerek doğru cevap verilebilir.

_________________________________

1   SERT Gürkan –Hasta Hakları Uluslar arası Bildirgeler ve Tıp Etiği Çerçevesinde –Eylül 2004 Babil Yayınları Shf.63)

2   TC  Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi    Raporu  Hastane  Enfeksiyonları ile Mücadele Aralık 2007

HASTANE ENFEKSİYONU NEDİR?

Hastane Enfeksiyonu hem bir hastalığın tedavisi sırasında meydana gelen ve o hastalığın peşine eklenen bir başka hastalıktır, hem de başlı başına ölümcül olabilecek bir bağımsız bir hastalıktır. Ancak temel olarak sağlık hizmetinin verilmesi sırasında veya sağlık hizmetinin verilmesinden hemen sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar hastane enfeksiyonları olarak tanımlanmaktadırlar. “Bu enfeksiyonlar genel olarak hastaneye yatıştan 48-72 saat içinde ortaya çıksa da, hastaneden taburcu olduktan sonraki

10 gün, operatif işlemlerden sonraki 1 ay, protez uygulamalarından sonra ise 1 yıl içinde de ortaya çıkan enfeksiyonlar da hastane enfeksiyonu olarak nitelendirilir” 3.

ABD de yapılan istatistiki çalışmalara göre hastaneye yatan her yüz hastadan en az 3 en fazla 17’sinin bu enfeksiyona maruz kaldığı ortaya konmuştur.”Hastane enfeksiyonları başta cerrahi uzmanlık alanları olmak üzere tıbbın her alanını ilgilendiren bir konudur. En sık görülenler, cerrahi alan enfeksiyonları,kan dolaşımı enfeksiyonları, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları, kardiyovasküler sistem enfeksiyonları, santral sinir sistemi enfeksiyonları, gastrointestinal enfeksiyonlar, kemik ve eklem enfeksiyonlarıdır.4

Gelişmiş ülkelerde hastane enfeksiyonlarından ölüm, ilk 10 ölüm nedeni arasında yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu saptamanın yapılabilmesinin nedeni gelişmiş istatistiki çalışma olanaklarına sahip olmalarıdır, geri kalmış veya az gelişmiş ülkelerde, ölüme neden olma sırasının daha da ön sıralarda olduğu düşünülmektedir, ancak yeterli istatistiki çalışma yapma olanağı olmadığından çoğunlukla tesbit edilememektedir.

_____________________________

3 ÖZTÜRK Recep.İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri-Hastane Enfeksiyonları Korunma ve Kontrol-Sempozyum dizisi, No:60. Ocak 2008-Hastane Enfeksiyonları: Sorunlar, Yeni Hedefler ve Hukuki Sorumluluk- S: 23

4   ÖZTÜRK Recep. adı geçen makale, S: 23

HASTANE ENFEKSİYONLARININ NEDENLERİ

Enfeksiyonun nedenini tespit etmek çoğu kez son derece güçtür.Bu sebeple de, çoğu kere hekimin, sağlık çalışanlarının veya kurumun sorumlu olup olmadığını tespit etmek de güçleşmektedir.

Hastane enfeksiyonları ekzojen (çapraz) ve endojen (self-oto) enfeksiyonlar olarak iki grupta değerlendirilir. Endojen enfeksiyonlar hastanın kendi florasından kaynaklanır.Örneğin hastaya kateter takılırken, yani damar içine bir müdahale söz konusu olduğunda, enfeksiyon oluşturan bakteri veya bakteri kümelerinin kan yoluna geçmesi ile hastane enfeksiyonu oluşabilir. Ekzojen enfeksiyonlar ise dışarıdan alınan mikro organizmaların kan yoluna geçmesi ile oluşan enfeksiyonlardır.

“Hastane enfeksiyonları için konak ( prematürelik, ileri yaş, bağışıklık yetmezliği oluşturan ilaçlar/hastalıklar, invazsif alet kullanımı, şişmanlık, yanık, travma), çevre (ameliyathane koşulları, hastanede onarım), tıp ve sağlık personeli (ameliyat ve invazif uygulamalar esnasında oluşan komplikasyonlar) gibi değişik risk faktörleri  vardır5”.

Hastane enfeksiyonlarınadaha çok yeni doğan ve erişkin yoğun bakım ünitelerinde ve cerrahi sonrasında (post-op yoğun bakımlarda) rastlanmaktadır.İnvazif araç kullanımı, hastaların immun sistemlerindeki yetersizlikler (küçük-yaşlı veya bağışıklık sistemini etkileyen hastalıklara sahip olmaları gibi) operasyon sonrasında enfeksiyon ihtimalini erken düşünmemek, kan kültürlerini belirtiler başlar başlamaz almamak(yani teşhiste erken davranmamak), tedavide uygun antibiyotikleri vermemek,enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istememek (yani tedavide erken davranmamak) ve kayıtları düzgün tutmamak hastalığın ortaya çıkmasını, gelişmesini ve bazende bu olumsuzluklar nedeniyle ölümü getirmektedir. Bu noktada sormak gerekir, tüm bunlar yapılmadığından veya bazen de  zamanında yapılmadığından ve hastane enfeksiyonu riski göz ardı edildiğinden dolayı hasta kaybedildiğinde, bu bir tıbbi mal practice  midir? Buna “hastane enfeksiyonudur, ölümcüldür, rutindir,hasta kaybedilebilir ” denebilir mi?..Kısaca bu doğrudan  komplikasyon olarak kabul edilebilir mi?Bizce edilemez. Zira hastanın hastalanması veya ölümü ile yapılan hatalar arasında ciddi bir illiyet bağı olup olmadığı araştırılmalı ve enfeksiyonun nedeni araştırıldıktan sonra yukarıda yazılı hususlar etkin ve zamanında yapılmadığından hasta zarar görmüşse tıbbi uygulama hatası olarak değerlendirilmelidir. Bu sebeple “Hastane enfeksiyonu hastaneye yatan herkes için bir komplikasyondur” denemez, hasta ölmek ya da hastalanmak için değil, iyileşmek için hastaneye yatmıştır.“ABD de ödeme kurumları bası ülseri yarası enfeksiyonları, damar içi kateter enfeksiyonları, üriner kateter ilişkili enfeksiyonlar gibi hastane enfeksiyonlarını ödememeye başlamıştır. Fransa’da ekzojen hastene enfeksiyonlarına karşı hastalara tazminat ödemeye başlanılmıştır6” .

Hastane enfeksiyonları nadir görülürse de bir hastanede yaşanan en önemli tıbbi problemlerdendir. Hastane enfeksiyonları en çok yoğun bakım üniteleri ile organ nakli ve yanık üniteleri, hemodiyaliz üniteleri ve immun sistem yetersizliği gösteren hastaların yattığı ünitelerde görülürken, bir yandan da, genellikle sık tekrarlanan işlemlerin yapıldığı veya alet kullanılarak yapılan işlemler sırasında yapılan hatalar sebebiyle ortaya çıkmaktadır. Hastane enfeksiyonları meydana geldiğinde enfeksiyonun nedenini bulmak, daha fazla yayılmadan kontrol altına almak ve tekrarları önlemek amaç olmalıdır.

Günümüzde hastane enfeksiyonlarının, tamamen görülme olasılığının ortadan kaldırılması mümkün olmasa bile, gelişmiş ülkelerde görülme sıklığı sıfıra yaklaştıkça, bu durum, tıbbi özen ve güvenliğin sağlandığını gösteren önemli bir göstergedir.

Hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkması için 3 faktörün olması gerekir; 

- Mikroorganizmalar için bir KAYNAK

- Bu mikroorganizma ile kolonize veya enfekte olmaya hazır duyarlı bir KONAK

- Kaynaktan konağa mikroorganizmaların taşınmasında rol oynayan BULAŞ YOLLARI

Bu bulaş yolları içinde en önemlisi sağlık çalışanlarının elleridir. Hastane enfeksiyonlarının %20-40’ında kaynağın veya bulaş yolunun eller olduğu anlaşılmıştır. Bu yüzden, hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde en etkili, en eski, en basit ve en ucuz tıbbi uygulama el yıkamadır. Ne kadar pahalı ve sıkı önlemler alınırsa alınsın el hijyenine uyum arttırılmadığı sürece para ve emek boşa gidecektir7  Kısaca hastane enfeksiyonlarını önlemenin en önemli ayağı, el hijyenini sağlamaktır.

Hastane enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmalar ile geçici flora oluşması ve bunların bulaş riskine ilişkin önleyici tedbirlerin alınmaması halinde salgının ortaya çıkması tıbben beklenmelidir.

Bazen sağlık çalışanları kontamine bir hastaya dokunarak bilahare ellerini yıkamadan bir başka hastaya dokunduklarında da bu hastaya bakterileri taşır ve o hastada daha stane enfeksiyonuna sebebiyet verebilirler, bazen de hastane dışı kaynaklardan hastane çalışanları, refakatçi ve ziyaretçiler yoluyla da taşınan patojenler hastane enfeksiyonlarına sebebiyet verebilmektedirler.

Kısaca; hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesinde en önemli ajanlardan biri, el hijyenine dikkat edilmemesidir. Hastanelerde iş yükünün fazlalığı,personel ve zaman yetersizliği,hatta lavabo yetersizliği, hijyeni gerçekleştirirken elin tahriş olması ve hatta fiziki yetersizlikler gibi nedenlerle de el hijyenine, hala tam anlamıyla dikkat edilmemekte, gereken özen tam anlamıyla gösterilmemektedir. Oysa el yıkama ile ilgili eğitimlerin arttırılması, hastane enfeksiyonu oranının azaltılmasına tek başına basit ama  etkin bir yoldur, bunun üzerinde önemle durulması gerekmektedir.

Son olarak tıbbi aletlerin bakımı ve sterilizasyonunun da tıbbi kurallara uymama ve bu aletlerle yapılan invaziv girişimler sonucunda da hastane enfeksiyonları ortaya çıkabilmektedir.

Elbette hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesini sağlayan nedenler tıbbi olarak çok daha fazla sayıdadır, ama önemli olan,nedenlerin ortaya çıkmasını önlemek için gereken önleyici tedbirlerin alınması, ortaya çıktığında derhal ve doğru teşhis ve tesbit, ardından tedavinin gecikmeksizin ve doğru yapılmasıdır.

Hastane Enfeksiyonları, etkenlerin tesbit ve teşhisindeki güçlük sebebiyle çoğu zaman komplikasyon olarak kabul edilmekte ise de bu daha ziyade tıbbi bir saptamadır, her olayda hukuki saptama farklı olabilir.

________________________

5   Prof.Dr.ÖZTÜRK Recep, adıgeçen makale,S: 23

6   Prof Dr. ÖZTÜRK Recep,adı geçen makale S.26

7   GENCERSerap - İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp eğitimi Etkinlikleri –Hastane Enfeksiyonları Korunma ve Kontrol- Sempozyum Dizisi No:60, Ocak 2008,  Shf .: 71.

ÖNLENMESİ VE TESBİTİ

Enfeksiyona sebebiyet vermemek için operatif işlemlerden önce, özellikle  her türlü sterilizasyon sağlanmalıdır. Hasta, hekim, ameliyathane ve çevresel koşullardaki riskler tamamen ortadan kaldırılmalıdır. Risk içeren durumlar olması halinde bu riskler özenle ortadan kaldırılmalıdır.

Hastane Enfeksiyonları morbidite ve mortaliteyi arttıran enfeksiyonlar olduklarından tedavileri de son derece maliyet yükleyen, hastanın yatış süresini uzatan enfeksiyonlardır. Bu sebeple hastane enfeksiyonlarından korunma ve kontrol son derece önemlidir. Yeterli ve disiplinli korunma önlemleri alarak, hastane enfeksiyonlarının görülme sıklığı, yaklaşık %30 oranında azaltılabilir. Hatta, son yıllarda bazı ülkelerde, özel eğitimli ekipler ile kontrol paketleri oluşturulup, yapılan özenli uygulamalar ile hastane enfeksiyonları sıfıra yakın oranda görülmektedir.

Bu da göstermektedir ki “hastane enfeksiyonları kader değildir”, hastane enfeksiyonu önlenebilir bir durum olduğundan, her olay kendi içinde değerlendirilmeli ve teknik şartlar dahilinde neyin yanlış yapıldığı veya ihmal olup olmadığı araştırılmalı, bu araştırmalar sonucunda ihmal (hata) varsa, tıbbi malpractice olarak kabul edilebilir olup olmadığına bakıldıktan sonra, tıbbi malpractice olarak kabulü halinde hastaların en kutsal hakları olan yaşam haklarının korunması amacıyla ihmali olanlar cezalandırılmalıdır. Her vakada yapılan doğru nedensellik araştırmaları ve tespitler, daha sonra hastane enfeksiyonlarının ortaya çıkma sıklığını da azaltmaktadır.

Hastane enfeksiyonlarının saptanabilmesi ancak güvenilir bir sürveyans sisteminin olması ve sürveyans çalışmalarının aralıksız olarak sürdürülmesi ile mümkün olabilir. Düzenli işleyen bir sürveyans sisteminin olması halinde tespitte hızlı davranılmış olunur,enfeksiyonun nedeni kolayca ortaya konur ve gereken önlemler alınarak enfeksiyonun yayılması önlenir ve ayrıca hastalığın bulaştığı kişilere de derhal müdahale edilebilir. Ancak düzenli sürveyans sistemi çalışmayan kurumlarda, tespitte ve teşhiste hız kazanılamaz(ki bu tür enfeksiyonlarda hız çok önemlidir) hastalık yayılır, salgın halini alır, tesbit ve teşhis hızlı yapılamadığından, uygun tedaviye geçilemez: Bu durumda hasta diğer hastalardan izole de edilemediğinde, bulaş riski artar ve kayıp büyük olur. Çoğu zaman gereken önlemler, fiziki yetersizlik sebebiyle de alınamamaktadır. Zira hastanelerin fiziki özellikleri, hastaların izole edilmesini güçleştirmekte ve bazen de imkansız kılmaktadır.

Kısaca; bir yoğun bakımda gelişen hastane enfeksiyonu varsa, bunun tespitinde bazı vakalarda geç kalındığı gibi, vaka ortaya çıktığında hasta kişi diğerlerinden çoğu zaman ayrılmadığından(fiziki yetersizlikler sebebiyle), izole edilmediğinden diğer kişilere de bulaş riski artmakta ve hatta bütün bir yoğun bakım kısa zamanda kontamine olmaktadır.

Hastane enfeksiyonları,alt yapının iyi düzenlenmesi, yeterli sayıda sağlık personeli, sürveyans, eğitim, tüm kontrol ve korunma önlemlerine uyum, invazif uygulamaların azaltılması, damar içi kateter ve diğer invazif aletlerin eğitimli personel tarafından kontrolleri kuralına uygun olarak yapılarak takılması, bakımı ve kontrolü, doğru ve yerinde antibiyotik kullanımı ile ciddi manada azaltılabilir.

Hastane enfeksiyonları sadece hastalar için değil, hekimler ve diğer sağlık çalışanları ve hatta ziyaretçiler, refakatçılar için bile ciddi tehdit oluşturabilir. Bu hedenle hastane yönetimi tarafından bu kişilerin de hastane enfeksiyonlarından korunmaları için gereken önlem alınmalıdır. Aşağıda yazılı hususlara riayet edilmesi halinde hem hastane enfeksiyonlarının görülme sıklığı azalacak, hem meydana çıkması halinde mortalite ve hastanede ek yatış süresi azalacak ve buna bağlı maliyet azalacak, hem de hastane ve hekimin sorumluluğu söz konusu olmayacaktır;

a) Hastane içinde sterilizasyon ve dezenfeksiyon kurallarına eksiksiz uyulmalıdır.

b) Sürekli ve etkili sürveyans programı yapılmalıdır.

c) Enfeksiyon kontrol komiteleri etkin ve yerinde çalışmalı, kontrol ve korunma ile ilgili gerekli talimat ve rehberler ayrıntılı ve anlaşılır olarak hazırlanmalı ve bunların uygulanması için gereken eğitim ve denetimler sıkı bir şekilde yapılmalıdır. Kurumlar, hekimler ve sağlık çalışanları standartlara, talimat veya protokollere eksiksiz uymalıdırlar.

d) Hastane enfeksiyonundan şüphelenildiğinde tanısı acilen konulmalı ve gereken tedavide, tanıya uygun olarak, eksiksiz ve isabetli olarak uygulanmalıdır.

e) İyi klinik ve laboratuar uygulamaları süreklilik arz eder şekilde yapılmalıdır.

f) Hastane çalışanlarının enfeksiyondan korunmaları için gerekenher türlü önlem alınmalıdır

g) El yıkama son derece önemlidir, kurallara uygun olarak el yıkama işlemlerinin yapılıp yapılmadığı sıkı bir şekilde denetlenmelidir.

h) Hastane fiziki yapı itibariyle ( cihaz, malzemeve çalışanlar) uluslar arası ve ulusal standartlarauygun bir şekilde hizmet vermelidir.

ı) Hastanenin temizlik, tıbbi atıkların ortamdan uzaklaştırılması konusuna hassasiyet gösterilmelidir.

i) Hastanede yapılacak tamiratlar sırasında hastane enfeksiyonları olasılığı dikkatle izlenmeli ve gereken tedbirler alınmalıdır.

j) Hastanın veya yakınlarının hastane enfeksiyonları konusunda da ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi ve buna ilişkin aydınlatılmış onamının da alınması gereklidir.

“Sağlık Bakanlığı bünyesinde hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik ulusal düzeydeki çalışmalar Tedavi Hizmetleri Genel müdürlüğü Hemşirelik Hizmetleri Daire Başkanlığı ve Refik Saydam Hıfzıshha Merkezi Başkanlığı Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans ve Kontrol Birimi tarafından Hastane Enfeksiyonları Danışma Kurulu görüşleri, kararları doğrultusunda yürütülmektedir”8.

Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği’ne göre, başhekimlik,hastanede görevli bir enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanını,hastanenin Enfeksiyon Kontrol Hekimi olarak görevlendirecektir. Hastane Enfeksiyonlarının önlenmesi için alınması gereken tüm tedbirleri almak, eğitimleri vermek ve denetlemek bu hekimlerin görevleri arasındadır. Ayrıca Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri de bu hekime bağlı olarak çalışırlar. Ayrıca yine Bakanlığa bağlı olarak çalışan Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu da oluşturulmuştur. Hastane Enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik yapılan çalışmalar bu kurulun kararları doğrultusunda gerçekleştirilmektedir.

Enfeksiyon Kontrol Programları gereği gibi yapıldığında hastane enfeksiyonlarının görülme oranı azalmaktadır. “Türkiye de yapılan bir çalışma- da da etkili bir enfeksiyon kontrolprogramı ve eğitimiile üç yıl içerisinde HE sıklığının önemli düzeydeazaldığı(HE oranları; 1991 yılında %8.96, 1992 yılında %5.36, 1993 yılında %3,22olarak bulunmuş) ve sonuçların istatis- tiki olarak anlamlı olduğu görülmüştür.”9 Bu da göstermektedir ki etkili bir çalışma ile “kader” olmayan butablonun da değişmesi mümkündür.

Antibiyotik Kontrol Komiteleri de son derece önemlidir. Antibiyotiklere karşı gelişen direnç,hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesinde en önemli etkenlerden biridir. Antibiyotik Kontrol Komitelerinin kurulması ve görev yapması düşük bir maliyet getirmektedir. Oysa, hastane enfeksiyonları sonuçları itibariyle maddi ve manevi büyük maliyetler getirmektedir. Bu sebeple antibiyotik kontrol komitelerinin de hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde son derece önemli bir yeri vardır.

Hastane enfeksiyonlarının önlenmesinde sürveyans sistemi son derece önemlidir. Sürveyans sisteminin ideal şekilde çalışmamasında, personelin hastane enfeksiyonlarını gizli tutma isteği çoğu zaman etkili olmakta- dır. Cezalandırılma korkusu ile zamanında bildirilmeyen tehlikeler, gerçekleştiğinde çok daha ağır kayıplara neden olmaktadır.

Ağustos 2007’de Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı bünyesinde “Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Sistemi” yazılımı ulusal düzeyde kullanıma açılmıştır. Yataklı tedavi kurumları, hastane enfeksiyon hızlarıve sürveyans sonuçlarını her yıl şubat ayı sonuna kadar Bakanlığa bildirmekle yükümlüdürler.

Bu enfeksiyonların meydana gelmesinin önlenmesi, meydana geldiği takdirde teşhis ve tedavisinin kısa sürede yapılabilmesi için yapılan hastane enfeksiyon kontrol programları,sağlık hizmetleri açısından son derece önemlidir. Burada da ifadesini bulduğu gibi, hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve tedavisi bir sağlık hizmetidir. Bu hizmetin eksik, geç ya da hatalı verilmesi ve hastanın bu sebeple zarar görmesi halinde doğaldır ki hizmeti verenler, hastaya karşı sorumludurlar.

“Hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesinde etken olan materyel ve işlemlerden sadece ilaç kullanımı ve özellikle antibiyotik kullanımı para-metrik olarak en iyi takip edilebilen parametre iken, diğer parametreler iyi takip edilememektedir. Hastane enfeksiyonlarının yasal boyutu, kişinin aile ve işinden uzak kalması,mortalite oranları da iyi takip edilememektedir.”10

Mortalite oranlarının iyi takip edilememesinin nedenlerinden biri de, halkımız arasında otopsii şlemine sıcak bakılmaması, kayıtların düzgün tutulmasına dikkat edilmemesidir.

Hastane enfeksiyonları hastane giderlerini arttırmaktadır. Yatış süresini uzatmaktadır“Hastane enfeksiyonları’nın getirdiği ek mortalite oranları %4 ila %33 oranında değişmektedir. Değişik çalışmalarda en yüksek  mortalite oranlarının özellikle nozokomiyal pnömoniler sonrası ortaya çıktığı bildirilmektedir.”11 Bu da maliyet artışı, iş gücü kaybı bir yana, mortalite sebebiyle toplumda manevi bir çöküntüye neden olmaktadır.

Enfeksiyon kontrol önlemlerinin arttırılması ile hem maliyet kaybı ve bu nedenle ekonomiye binen yük azalacaktır, hem de sağlıkta güvenlik ve  kalite artacaktır.

Hastane enfeksiyonlarının tamamen ortadan kalkması söz konusu olmasa da, etkin bir eğitim ve kontrol programı ile ek maliyet,uzun has- tanede yatma süresi ve ölüm oranlarını azaltmak mümkündür. Diğer taraftan hastane enfeksiyonlarının bir “kader” olarak kabullenilmesinden uzaklaşıldıkça, nedenlerini araştırmak, önleyici tedbirler almak ve sıfıra yakın oranları yakalamak mümkün olabilecek ve hastaneye ölmeye değil,yaşamlarını sürdürmeye gelmiş olan hastalar tedavilerini tamamlayarak topluma yeniden katılacaklar ve böylece toplumsal iş gücü ve maliyet kayıplarının önüne geçilmesi bir yana, diğer taraftan toplumsal motivasyon da artacaktır.


__________________________________

8   ERTEK Mustafa-İ.Ü Cerrahpaşa Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Hastane Enfeksiyonları

Korunma ve Kontrol-Sempozyum Dizisi No:60 Ocak 2008 Shf:10

9   YALÇIN Ata Nevzat- Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon hastalıkları Anabilim Dalı-Hastane Enfeksiyonları Maliyet Analizi İ.Ü CerrahpaşaTıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri- Hastane Enfeksiyonları Korunma ve kontrol Sempozyum Dizisi No:60 Ocak 2008 Shf: 20

10 YALÇIN Ata Nevzat –AkdenizÜniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Ana bilim dalı-İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi etkinlikleri Hastane Enfeksiyonları Korunma ve Kontrol Sempozyum Dizisi Hastane Enfeksiyonları Maliyet Analizi S. 16

11 YALÇIN Ata Nevzat–Adı geçen makale Shf: 17-18

TEDAVİSİ

Hastane enfeksiyonlarından korunma güçlüğü kadar, ortaya çıkması halinde tedavisi de son derece pahalı ve güçtür. Zira Hastane enfeksiyonları çeşitli nedenlerle görülebilmekte, tablonun gelişmesi halinde tedavisi de, tabloya neden olan mikroorganizmaların direnci sebebiyle son derece güç olmakta ve büyük maliyetlere sebebiyet vermektedir. Çoğu zaman ölümlere kadar gidebilen bu tabloda, geniş etki alanlı antibiyotikler kullanılmak zorunda kalınmakta ve bu sebeple antibiyotik direnci kontrolsüz biçimde bazen daha artmaktadır.

Hastanelerin fiziki şartları yetersiz olduğundan hastaların birbirinden ayrı tutulması söz konusu olamamakta, gerekli izolasyon ve dezenfeksiyon tedbirleri uygulanamadığından enfeksiyonun yayılımı kolaylaşmaktadır.

Tedaviye alınan hastalar enfeksiyona neden olan mikroorganizmanın türüne ve direncine göre 3ila 22 gün arasında ortalama tedavi görmekte iseler de bu hastaların tekrar hayata dönebilmeleri oldukça uzun ve masraflı bir tedavi gerektirmekte ve bazen de hastalar kaybedilmektedir.

 

MEVZUAT

Hastane enfeksiyonları ile ilgili ilk yasal düzenlemeler Tababet Uzmanlık Yönetmeliği ile Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde yeralır.

22/5/1974 tarihli Tababet Uzmanlık Yönetmeliği’nde“tedavi kurumlarında bir enfeksiyon komitesinin kurulacağına, komitenin kimlerden oluşacağına ve faaliyet alanlarına “dair hükümler yer almıştır. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde ise “yoğun bakımlar, ameliyathaneler, reanimasyon ve merkezi sterilizasyon üniteleri, personel sağlığı gibi konularda alınması gereken kontrol önlemlerine” yer verilmiştir. Bu yönetmeliğin 30.maddesi 5/5/2005 tarihli RG de yayımlanan “YataklıTedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nde değişiklik yapılmasına dair yönetmelik ile değiştirilmiş ve “İlçe hastaneleri ve gün hastaneleri hariç yataklı tedavi kurumlarında hastane enfeksiyonları ile ilgili sorunları tespit etmek, çözümlerine yönelik faaliyetleri düzenleyip yürütmek ve kurumlar düzeyinde alınması gereken kararları gerekli yerlere iletmek üzere enfeksiyon komiteleri kurulur. İlçe hastanelerinde ve günhastanelerinde ise enfeksiyon kontrol sorumlusu belirlenir.” hükmü getirilmiştir. Son olarak da 20/7/2011 tarihindeRG de yayımlanarak yürürlüğe girmiş olan Yatak- lı Sağlık TesislerindeYoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve esasları Hakkında Tebliğ”in 5 ve6. maddeleri ile “Yoğun bakım servislerinde fiziki altapı, konum ve sağlık tesisi içerisindeki diğer birimlerle olan fonksiyonel ilişkileri bakımından uyulması gereken şartlar”ortaya konarak bir çok parametrenin düzenlenmesi ile hastane enfeksiyonlarının da önüne geçilmesi sağlanmaya çalışılmıştır.

İlk enfeksiyon kontrol komitesi 1984 yılında Hacettepe Tıp Fakültesi’nde, sonra 1985 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinde kurulmuş olup, 1989 yılından itibarende bazı üniversite ve büyük hasta-nelerde kurulmuş ve faaliyetlerine başlamışlardır.

Ayrıca 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Tarzı İcrası hakkında Kanun ile Tıbbi Deontoloji Tüzüğü de uzun yıllar bu sahada yasal mevzuat zeminini oluşturmuşlarsa da 1998 yılında yayımlanan Hasta Hakları Yönetmeliği, daha genel bir biçimde hasta hakları ile ilgili hükümler getirmiştir.

Sağlık Bakanlığı, 3/9/2004 tarihinde Ankara Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı’nda konuyla ilgili bir toplantı yapılmasına öncülük etmiştir. Bu toplantıya Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Tıp Fakülteleri ve ilgili dernekler ile Sağlık Bakanlığı bünyesinde çalışan bilim adamları katılmışlardır. Bu toplantıda bir alt komisyon kurulmasına karar verilmiş ve alt komisyonun yaptığı çalışmalar sonrasında da 11/8/2005 2005 tarihinde  Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu yönetmelikle mevzuatımıza “enfeksiyon” izleme, önleme ve kontrol tabirleri daha somut olarak girmiştir.

Bu  yönetmelikten sonra bu kez de 20/02/2006 tarihinde Salık Bakanlığı’nın oluru ile “Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu” oluşturulmuştur. Bu kurulun kararlarıdoğrultusunda da

18/11/2006 tarihinde “Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertifikalandırılmasına Dair Tebliğ” yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Bu tebliğ, Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği eğitimi verecek eğitim merkezlerinin eğitim faaliyetlerini, eğitim verecek kişileri ve bu merkezlerde eğitim verilecek enfeksiyon kontrol hemşirelerinin eğitimini düzenlemektedir.

16/5/2007 tarihinde “Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulunun Teşkili, Görevleri ile Çalışma usul ve Esasları Hakkında Yönerge”yürürlüğe girmiştir. Bu yönergeye istinaden de bakanlık onayı ile “Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulu” yeni üyeleri göreve başlamıştır.  Hastane enfeksiyonlarının ülke genelinde kontrolüne ilişkin tüm çalışmalar Bilimsel Danışma Kurulu kararları çerçevesinde gerçekleştirilmektedir.

11 Ağustos 2005 tarihinde yayınlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Yönetmeliği” ile hastane enfeksiyonlarının hukuki açıdan değerlendirilip, sorunların ortaya çıkmaması veya ortaya çıkması halinde çözümü için yasal zemin oluşturulmuştur.Konumuz açısından bakıldığında 11 Ağustos 2005 tarihinde yayımlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği”,tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaklaşık 30 yıldır gündemde olan hastane enfeksiyonu konusunu yasal zemine kavuşturmuştur. Gelişmiş ülkelerle kıyaslandığında hastane enfeksiyonlarının tanı ve tedavisine ve en önemlisi de hastaların hastane enfeksiyonlarından korunmasına gereken önemi uzun yıllardır vermediğimiz ortadadır. Bu konu uygulamada ve halk arasında genel olarak “kader” olarak değerlendirilmişse de, gelişmiş ülkelerde bu konu üzerinde yıllardır önemle durulmuş, en önemlisi de hastane enfeksiyonlarının önlenmesi konusunda usul ve yöntemler ile alınması gereken tedbirler tıp bilimi açısından ortaya konmuştur. Bu noktada ülkemizin de yeniden bir şeyi keşfetmesi değil, tıp bilimi içinde kabul görmüş önlemleri alması ve alınan önlemleri sıkı denetlemesi ve tedbirler alması ile enfeksiyonların önüne geçebilmesi mümkündür.

20/7/2011   tarihinde   yayımlanan  “Yoğun   Bakım   Tedavi  Hizmetleri  Yönetmeliği” de uygulamada  görülen  aksaklıkları gidermek için mevzuatımızdaki yerini almıştır. Ayrıca anılan yönetmeliğin 11. maddesinde”Enfeksiyon Kontrolü”, 12. maddesinde”İzolasyon odası”, 13. maddesinde”Güvenlik Önlemleri” başlıkları altında, aslında hastane enfeksiyonları ile ilgili çalışmalara yer verilmiştir.

Uzun yıllardır ihmale uğramış bu konu hakkında sonunda 2005 yılında yayınlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Yönetmeliği” ile oluşan yasal zemine daha ayrıntılı bir bakış açısı getirilmiş ise de , bu tarihten sonra  yapılmış net ve güvenilir fazla bir istatistiki çalışma olmadığından uygulamada getirdiği sonuçlar üzerinde analiz yapma imkanı bulunamamaktadır.  Bu konuda yalnızca Sayıştay Başkanlığı tarafından 2007 yılında, yani yönetmeliğin yayımlanmasından 2 yıl sonra  kapsamlı ve ayrıntılı bir performans denetimi çalışması yapılmış ve aynı adla TBMM’ne sunulmuştur. Bu rapora göre eksiklikler ve yapılması gerekenler şu şekilde belirlenmiştir;

“ -- Ülke genelinde stratejik bir mücadele planının halen oluşturulmamış olması

-- Yine ülke genelinde bir maliyet analizinin yapılmamış olması,

-- Sürveyans uygulamalarındaki eksiklikler,

-- Denetim ve koordinasyon eksikliği,

-- Alt komitelerde yetersizlik ,

-- Hastanelerde enfeksiyon kontrol programlarının yokluğu veya yetersizliği,

-- Veri analizi ve geri bildirimlerde standartların belli olmaması,

-- Hastane personelin eğitimsizliği ve yetersizliği,

-- Antibiyotik kontrol politikalarındaki yetersizlik,

-- Klinik mikrobiyoloji hizmetlerinde yetersizlik,

-- Enfeksiyon kontrol talimatlarının yokluğu veya eksikliği,

-- Dezenfeksiyon ve sterilizasyon sorunları ve ayrıca enfeksiyon komitelerinin aldıkları kararları uygulamada yaşanılan sorunlar,

-- Hastane birimlerinde yapı sorunları,

-- Sağlık çalışanları ile hasta ve hasta yakınlarının yetersiz eğitimi” 12.

Sayıştay’ın yaptığı inceleme sonucunda belirlediği bu sorunlar giderilmeden, sadece yasal mevzuatla hastane enfeksiyonlarından korunmayı beklemek hayalciliktir… Yukarıda yazılı olumsuzlukların giderilmesi için de bütçe gerektiği açıktır. Oysa Sağlık Bakanlığı tarafından bu konuya ayrılan bütçe belli değildir ve görünen o ki eksiktir, ihtiyacı karşılamaktan uzaktır. Bu gün için Sağlık Bakanlığı Bütçesi’nin ne kadarının hastane enfeksiyonlarının önlenmesi konusunda alınması gereken tedbirlere ayrıldığı da, net bir biçimde ortaya konmamaktadır.

_________________________

12 TC  Sayıştay Başkanlığı Performans Denetimi Raporu Hastane Enfeksiyonları ile Mücadele Aralık 2007

HASTANE ENFEKSİYONUNUN HUKUKİ DEĞERLENDİRİLMESİ

Dünya Tabipler Birliğinin 1992 tarihinde düzenlediği 44. Genel kurulunda “Tıpta Yanlış Uygulama” konusu ele alınmış ve Genel Kurul sonucunda yayımlanan duyuruda tıbbi uygulama hataları “ Hekimin tedavi sırasında denenmiş-standart uygulamayı yapmaması, veya beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi sebebiyle oluşan zararlar” olarak nitelenmiştir.

Türk TabiplerBirliği’nin yayınladığı ETİK İLKELER’e göre; bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi HEKİMLİĞİN KÖTÜ UYGULAMASI - MALPRACTİCE anlamına gelir.”13.

Hastane enfeksiyonları, başka bir hastalıktan şifa bulmak için hastaneye yatan hastada görülen ve hastadan kaynaklanmayan bir hastalık türüdür. Bu durumda kusur ve sorumluluk açısından bakıldığında çoğu kere hastanın kusurunun olmadığı açıktır. Zira hasta, hastaneye yatmasa, zaten bu hastalığa da yakalanmayacaktır.  Bu bir tali hastalık halidir ve bu hastalık sebebiyle meydana gelen zarar da tali bir zarardır. Ancak uygulamada çoğu kere bu hastalık ve oluşturduğu zarar asıl hastalığın ve onun zararlarının dahi önüne geçmekte ve hastalarda organ kaybına, maluliyetlere veya ölüme sebebiyet vermektedir.

“Tedavi dolayısıyla oluşan ikincil zararlar, tedavinin yanlış yapılması değil; tedaviye yönelik işlemlerin, işlemler sırasındaki eylemlerin yanlış ya da ihmalkarca yapılmasından kaynaklanır. Örneğin başarılı bir ameliyat geçiren hastanın, hastane ameliyathanesinde var olan enfeksiyon sebebi ile sepsise girip enfeksiyondan ölme hali dolaylı(ikincil) zarar olarak nitelendirilebilir.

Hukuki yönden bakarsak, tedavi sırasında oluşan ikincil zararların, hastaneye kabul sözleşmesi ya da hekimlik sözleşmesindeki, TIBBİ UYGULAMALARIN ÖZENLİ VE DİKKATLİ ŞEKİLDE GERÇEKLEŞTİRİLMESİ asıl ediminin yanında, yan edim olarak nitelendirebileceğimiz , HASTAYA ZARAR VERMEME ediminin ihlalini oluşturduğu düşünülebilir.

Sonuç itibariyle, hukuk uygulamasında, ceza ve tazminat sorumluluğu bakımından takdiri artırım nedeni sayılabilecek olan tedavi nedeni ile oluşan ikincil zararların önemi; bu zararların önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması amacıyla gerçekleştirilecek hasta güvenliği ve kalite  çalışmalarının arttırılmasında yatmaktadır. Zira, Hasta Güvenliği,hastanın sağlık kurumuna girdiği andan itibaren uğrayabileceği her türlü zararın önlenmesini, tedavi amacı ile geldiği kurumda zarara uğramamasını amaçlar”14.

Peki hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesi halinde hukuk sistemi kusurluyu, sorumluyu nasıl bulacaktır?

Yargıtay 13. Hukuk Dairesi’nin 9/4/2002 tarihli 2002/1376 esas ve 2002/3840 karar sayılı ilamına göre; “Davacı, davalı hastanede kroneranjiyografi olduğunu, bundan birkaç gün sonra sağ bacağında şişme ve morarma meydana geldiğini, neticede yapılananjiyografi sırasında davalı hastaneden hastane mikrobu kaptığının anlaşıldığını ve ayağının kesildiğini ileri sürerek 2.000.000.000 TL maddi ve 10.000.000.000 TL manevi tazminatın tahsiline karar verilmesini istemiştir.

Davalı, davacının şeker hastası olduğunu ve hastane mikrobunu başka yerden kapmış olabileceğini savunarak davanın reddini dilemiştir.

Mahkemece, Yüksek Sağlık şurası rapor ek ve ek raporunda ibraz edilen deliller tek tek ele alınıp irdelenmemiş, davacıya 25/3/1998 gününde davalı hastanede yapılan anjiyografi sırasında davacının hastane mikrobu kapıp kapmadığı ve bunun sonucunda ayağının kesilip kesilmediği, yapılan anjiyografi eylemi ile meydana gelen zarar arasında illiyet bağı bulunup bulunmadığı açıkça ortaya konulup tartışılmamıştır. Rapor gerekçesiz olup, hükme elverişli değildir. Öte yandan Yüksek Sağlık Şurası raporları ceza mahkemeleri yönünden bağlayıcı olup, hukuk hakimini bağlayıcı olacağına ilişkin bir yasal düzenleme de yoktur. Öyleyse mahkemece, davacının rapora itirazları da göz önünde bulundurularak dosyanın yeniden konusunda uzman bilirkişi kuruluna veya Adli Tıp kurumuna gönderilerek taraf ve Yargıtay denetimine elverişli gerekçeli rapor alınmalı sonucuna göre karar verilmelidir. Bu hususun göz ardı edilerek yetersiz ve gerekçesiz Yüksek Sağlık Şurası raporu esas alınmak suretiyle yazılı şekilde hüküm kurulmuş olması, usul ve yasaya aykırı olup bozmayı gerektirir.

SONUÇ : Yukarıda açıklanan nedenlerle temyiz olunan kararın davacı yararına BOZULMASINA, peşin harcın istek halinde iadesine, 9/4/2002 gününde oy birliği ile karar verildi.”

Bu karar eski tarihli bir karardır ama buna rağmen Yüksek mahkeme Adli Tıp Kurumu’ndan rapor alınmasını hukuk mahkemesinden istemiştir.

Bu hususta bir Anayasa Mahkemesi kararına da değinmek gerekir;

22/10/2010 tarihli ve 27737 sayılı RG de yayımlanan, Anayasa Mahkemesi’nin 2009/69 E ve 2010/79 K. sayılı 3/6/2010 tarihli kararı ile 1219 sayılı Tababet kanununun 75. maddesi iptal edilmiştir. Bu değişiklikten itibaren artık Yüksek Sağlık Şurasının tıp ceza hukuku davalarında da zorunlu bilirkişilik kurumu olma niteliği ortadan kaldırılmıştır.

Bu karar da göstermektedir ki her vakada, vakaya sebebiyet veren etken ile sonuç arasındaki illiyet sıkı bir şekilde araştırılmalıdır. Ancak ortada bir gerçek vardır: Hastane enfeksiyonlarında hastanın sorumluluğuna veya kusuruna hemen hemen hiç rastlanmaz. Bu durumda soru şöyle olmalıdır: Bu enfeksiyonun meydana gelmesi bir komplikasyon mudur? Yoksa bir tıbbi uygulama hatası mıdır?

Bu noktada komplikasyon“önceden oluşması ihtimali olan ve bilinen ama istenmeyen sonuç”tur. Buna göre hekime izin verilen bir risk alavardır. Bu risk alanı içinde olumsuz ihtimallerin de olduğu hekim tarafından bilinmekte ancak bu olumsuz sonuçlar hekim tarafından istenmemekte ve bununla ilgili tüm önlemler eksiksiz ve objektif olarak alınmaktadır. Buna rağmen istenmeyen sonuç meydana geldiğinde bu komplikasyondur. Hekimin kusuru yoktur.

Tıbbi uygulama hatası ise” Objektif tıbbi bilgiler çerçevesinde alınacak tedbirlerle önlenebilecekken, bunların yapılmaması, ihmal edilmesi veya önemsenmemesi, savsaklanması sebebiyle meydana gelen zararlı durumlardır.”Bu sebeple istenmeyen sonuç meydana geldiğinde bu tıbbi uygulama hatasıdır. Hekim kusurludur. (Bu noktada sadece hekimin sorumlu tutulması bizce eksik ve yanlıştır. Dünya Tabipler Birliği de 2002 yılı Genel Kurulu sonucunda yayınladığı Hasta Güvenliği Bildirgesi’nde meydana gelen sonuçtan, sadece hekimlerin sorumlu olmasının mümkün olmadığını ifade etmiştir. Zira hastane enfeksiyonları aynı zamanda sağlık hizmetini sunan sistemin çeşitli kalem ve kademelerinde yapılan veya yapılmayan eylem ve işlemlerin bütününden kaynaklandığından kurumsal sorumluluktan da söz edilmelidir) Tıbbın en önemli kurallarından olan “Önce zarar verme!” ilkesi göz ardı edilmemelidir.

Tüm bu kriterler çerçevesinde; Uzun yıllardır tartışılan, varlığı tıp bilim çevrelerinde kabul edilen, nedenleri, ortaya çıkış sebepleri, önlenmesi konusunda etkin çalışmalar yapılan hastane enfeksiyonlarının “alınacak tedbirlerle önlenebilecekken” önlenememesi sebebiyle, hastalarda tali zararlara sebebiyet vermesinin sorumlusunun hastanın kendisinin olma olasılığı düşüktür. Bu noktada 27/3/1957 günlü İBK’na göre “ölene yükletilebilecek bir kusur yoksa, davalının çalıştırıldığı  idare, kusursuz olsa bile  zararlı sonuçtan sorumludur” denmektedir. İBK’nın bakış açısıyla hastane enfeksiyonlarına bakıldığında, hasta dışındaki kişilerin, kusursuz olsa bile sorumlu oldukları sonucuna varmak da mümkündür. Diğer taraftan, her olayda hastane enfeksiyonlarının önceden tahmin edileme- yen ve bu sebeple önlenemeyen zararlı bir durum yarattığı da, standart tıp uygulamaları ve tıp biliminin geldiği nokta göz önüne alındığında söz konusu edilememelidir. Ancak tekrar ifade etmek gerekir ki her türlü önlemin alınmasına rağmen hastane enfeksiyonlarını tamamen ortadan kaldırabilmek de mümkün değildir.

Yargıtay 13. HD’nin 21/1/2002 tarihli ve E. 2001/10959, K. 2002/487 sayılı kararında “Dosyadaki bilgi ve bulgular değerlendirildiğinde; yapılan ameliyatın doğru olduğu, ameliyat sonrası enfeksiyonun gelişmesi beklenen bir komplikasyon olduğu, bu nedenlerle hastane ve görevli doktorların kusursuz oldukları” belirtilmiştir. Raporda, somut olaydaki kırıkta, tıbbın gereklerine ve kurallarına uygun teşhis ve tedavi yöntemlerinin uygulanıp uygulanmadığı, bu konuda yukarıda açıklanan ilkeler doğrultusunda özen gösterilip gösterilmediği, yapılması gerekenle, yapılanın uyuşup uyuşmadığı açıklamalarına yer verilmemiştir. Bu nedenle rapor yetersiz olup, hükme dayanak yapılamaz” denmektedir. Görüldüğü gibi komplikasyon-tıbbi uygulama hatası ayırımını yapmak zordur. Her olayda etken patojenlerin ortaya çıkış serüveninin incelenmesi, hekim ve diğer sağlık çalışanları ile hastane personelinin, kurumsal olarak hastanenin olumlu veya olumsuz eylem ve işlemlerine bakılması ile sorumlu ve varsa kusurlu tespit edilecektir.

Yargıtay 13. HD’nin 5/4/1993 tarih ve 1993/131E. 1993/2741 sayılı kararında “Gerçekte de; doktor hastasına uygun tedaviyi tavsiye etmek ve gerekli her türlü tedbirleri alarak işi yapmak ve tamamlamak zorundadır. Özellikle, müdahale sırasında ameliyat tekniğinin, halin icaplarının gerektirdiği bütün önlemleri almalı,bu tip sonuçlar nadir görülebilecekse hastayı aydınlatıp uyarmalı ve onun rızasını muhakkak surette almalıdır. ameliyatta rizikoları, muhtemel hasıl olacak sonuç ve komplikasyonlar hakkında yeterli derecede davacının aydınlatıldığı ve ona rağmen ameliyata bilerek rıza gösterdiği davalı tarafından savunulmamış ve kanıtlanmamıştır” denmektedir. Gerçekten de uygulamada hastaların aydınlatılmış onamları alınırken, hastalara somut olarak hastane enfeksiyonları hakkında bilgi verilmediği düşünülmektedir. Bu sonuca varmamızın nedeni ise şudur;Yukarıda belirtildiği gibi, hasta üzerinde uygulanan invaziv işlemlerde vekateter uygulamalarında hastada endojen (self-oto) enfeksiyonların meydana gelmesinin kaynaklarından biri olan hastanın cildinin temizlenme- si,hijyeninin sağlanması dahi tıbbi gerekliliklere uygun olarak çoğu kere yapılmamakta, hasta, örneğin bir anjiyo işlemine, evinden geldiği gibi girebilmektedir. Oysa cilt dokusu üzerinde bulunan ve belki de hastanın dışarıdaki hayatı sırasında kümelenmiş olan bakterinin, kana geçmesi olasılığı bu şekilde göz ardı edilmekte ve bakterinin kan yoluna geçmesi suretiyle hastada enfeksiyon meydana gelmektedir. Bu tamamen tıp biliminin konusu olduğundan bu hususta fazlaca yorum yapmayı doğru bulmamakla birlikte, hiç değilse girişimsel işlemlerde hastanın vücudunun hijyeninin sağlanması gerektiği ve bunun da hastaya, aydınlatırken söylenmesi gerektiği açıktır. ancak çoğu kere, bu konuda, hastalardan aydınlatılmış onam alınmamakta, hastalara, anlayacakları ve olumsuz duygulara kapılmayacakları biçimde hastane enfeksiyonu riski anlatılmamakta  olduğundan, hem yapılan girişim ve tedavi ve hem de sonrasında ortaya çıkan hastane enfeksiyonu hukuka aykırı olmaktadır.

Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 15/1. maddesine göre “Hasta,sağlık durumunu, kendisine uygulanacak tıbbi işlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, alternatif tıbbi müdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri ve neticeleri konusunda sözlü veya yazılı olarak bilgi istemek hakkına sahiptir”.

Yargıtay  13.Hukuk  Dairesi’nin  5/4/1993 tarih ve 1993/131 E.

1993/2741 K. sayılı kararında“Gerçekte de; doktor hastasına uygun tedaviyi tavsiye etmek ve gerekli her türlü tedbirleri düşünüp, alarak işi yapmak ve tamamlamak zorundadır. Özellikle, müdahale sırasında ameliyat tekniğinin, halin icaplarının, gerektirdiği bütün önlemleri almalı,bu tip sonuçlar nadir de görülebilecekse hastayı aydınlatıp uyarmalı ve onun rızasını muhakkak surette almalıdır. Ameliyatta rizikoları, muhtemel hasıl olacak sonuç ve komplikasyonlar hakkında yeterli derecede davacının aydınlatıldığı ve ona rağmen ameliyata bilerek rıza gösterdiği davalı tarafından savunulmamış ve kanıtlanmamıştır” demektedir.Bu sebeple hastane enfeksiyonları konusunda da hastaların aydınlatılmış onamlarının alınması zorunludur.

___________________________

13 KICALIOĞLU  Mustafa  Yargıtay 4.HD.  Başkanı-Doktorların ve  Hastanelerin Tıbbi Müdahaleden Kaynaklanan Hukuki Sorumlulukları -Ocak 2011-Turhan Kitabevi-Shf: 47

14 SAVAŞ Halide-Yargıya Yansıyan Tıbbi MüdahaleHataları-Tıbbi Malpqraktis ve Tıbbi Davaların Seyri ve Sonuçları Ankara 2011 Seçkin yayınları Shf67-68

YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARINA CEZA HUKUKU AÇISINDAN BAKIŞ

Tıpta yanlış uygulamaların manevi unsuru Ceza Kanunu’nda taksir kavramı içinde değerlendirilebilir. Sağlık çalışanları hakkında bir cezai kovuşturma başlatıldığında öncelikle Adli Tıp Kurumu’ndan görüş alınmakta, itiraz halinde ise Adli tıp Genel Kurulu’ndan görüş alınmaktadır. İnceleme ise 3 aşamada yapılmaktadır.

1- Öncelikle bir zararın olup olmadığına bakılır,

2- Zarar varsa, müdahalede bulunan kişinin yetkili olup olmadığına bakılır,

3- Aydınlatma ve rızanın olup olmadığına bakılır,

Bu kriterler yerine getirilmişse bu kerre, hekimin, tıp biliminin geldiği noktadaki  standart tedavi yöntemlerini  gerçekleştirip gerçekleştirmediğine bakılır. Sonucuna göre bir görüş bildirilir.

HASTANE ENFEKSİYONLARI HASTA GÜVENLİĞİ

Hastane enfeksiyonları, hasta güvenliği ile de yakından ilgilidir. Hasta Hakları Yönetmeliği çerçevesinde hasta güvenlikli sağlık hizmeti almalıdır. Hastanın başka bir hastalık sebebiyle tedavi olmak iyileşmek amacıyla yattığı hastanede gereken önlemlerin eksik alınması veya hiç alınmaması, ihmal edilmesi, savsaklanması sebebiyle tali bir hastalığa yakalanması ve bu hastalık sebebiyle zarar görmesi halinde güvenlikli sağlık hizmeti aldığından söz etmek mümkün değildir.

Hastaya müdahale eden doktorun yeterli bilgi ile donanmamış, deneyimsiz olması veya aksine bilgili ve deneyimli olmasına rağmen tıbbi kurallara uygun müdahale etmemesi sebebiyle hastaya zarar verilmişse, verdiği zarardan hekimle birlikte hastane de sorumludur. Hasta güvenliği ihlal edilmişse, gerek kurumsal olarak hastane ve gerekse bireysel olarak hekim sorumludur.

GERÇEKLER VE SONUÇ

Hastane enfeksiyonları, ortaya çıkmaları muhtemel olan, ama hiçbir hekimin veya hastanın başına gelmesini istemeyeceği bir tıbbi durum, tali bir hastalıktır. Bu enfeksiyonlardan korunmak mümkündür, korunma için alınması gereken önlemler,meydana geldiğinde yapılması gereken işlemlerden çok daha az maliyet, iş gücü ve acı yükler.

Dünya tıbbında, hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesini önlemek için alınması gereken önlemler, yaşana yaşana öğrenilmiş ve edinilen tecrübelerden sonra bu önlemler, güvenlik ve tedbir paketleri olarak tıbbın hizmetine sunulmuştur. Sayıştay Başkanlığı’nın yukarıda eksiklikler olarak belirlediği hususların birçoğu da bu paketlerin içinde yer almaktadır.

Pratikte ise hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesinin en önemli nedenlerinden biri refakatçiler ile sağlık personelinin, hatta hastaların hastane dışından taşıdıkları patojenlerin, daha sonra hasta veya hastanın kullandığı eşyalarla kontamine olup, hastane enfeksiyonu zincirini başlatmasıdır. Tıbbi personel ve refakatçiler hem kendilerini enfeksiyondan korumak için gereken önlemleri almalı ve hem de zaten ölümle yaşam arasında gidip gelen hastalarda yeni bir tali hastalığa sebep olabilecek patojenleri taşımamalıdırlar. Ancak özellikle operatif işlemlerde has- talar da bu konuda uyarılmalıdır. El ve vücut hijyenine dikkat edilmesi gerekirken,edilmemesi de sürecin başlamasında etkilidir.

Ülkemizdeki en büyük ve en gelişmiş teknoloji ile donatılmış hastanelerde bile, gereken tıbbi önlemler bazen alınmamaktadır. En donanımlı yoğun bakım servislerine varana kadar, hastaların yanına yakınları alınmaktadır. Bu kişiler, sadece kendi hastalarını değil, başkalarının hastalarını da enfeksiyon riski ile karşı karşıya bıraktıklarının farkında olmadıkları gibi, aynı zamanda kendi hayatlarını da riske attıklarının farkında değillerdir. Yoğun bakımlarda hasta yakınlarını ziyaret etmek isteyen kişilere sorulduğunda ise, onları özledikleri için değil, gerçekten iyi bakılıp bakılmadıklarını merak ettikleri için içeri girdiklerini ifade etmektedirler ki, bu da sağlık sistemimizin halkla ilişkiler ve hasta yakınlarını bilgilendirme konusunu daha çok çözüm üretmesinin gerekliliğine işaret etmektedir. Bu durum ülkemizdeki en büyük ve tıbbi açıdan son sistem teknolojiye sahip hastanelerde dahi geçerlidir.

Hastane enfeksiyonlarının kaynağının tespiti, iyi çalışan bir sürveyans sistemi ile olanaklıdır. Hastane enfeksiyonlarının hızlı tespiti, hızlı ve uygun antibiyotik tedavisi ile önlenmesi ve zararın, hatta uzuv ve can kayıplarının önlenmesi mümkündür. Bu noktada sağlık çalışanlarının cezalandırılmaktan korkmamaları için, gereken yasal zeminin oluşturulması son derece önemlidir. Zira sağlık çalışanları cezalandırılmaktan korktukları takdirde, enfeksiyonun kaynağının belirlenmesinde zaman kaybedileceğinden bir salgınla karşı karşıya kalınabilir. Oysa “Tıpta, her yanlış bir doğruyu öğretir ve yanlışı ne kadar çabuk öğrenirsek doğruyu o kadar çabuk buluruz ve hastaya yardımcı oluruz.”

Hastanelerin ve özellikle yoğun bakımların, hastaların izolasyonuna imkan tanıması da son derece önemlidir. Enfeksiyonlu bir hastanın, diğer hastalardan mutlaka hızlı şekilde izole edilmesi gereklidir. Aksi halde bir salgının önlenmesi mümkün olamamaktadır. Ancak bu gün itibariyle bir çok hastanede “Yoğun Bakım Yönetmeliğinde” belirtilen kriterlere fiziki imkansızlıklar sebebiyle tam olarak uyulamamaktadır.

Hastaların veya yakınlarının, aydınlatılmış onamları alınırken,  mulak surette hastane enfeksiyonları konusunda açıkça bilgilendirilmeleri ve hastalara düşen görev ve sorumlulukların da yerine getirilmesinin kendilerinden istenilmesi gerekmektedir. Bu bir taraftan hastane enfeksiyonlarını azaltacaktır, diğer taraftan da aydınlatılmış onam müessesesi hukuka uygun hale gelecektir.

Tüm Hastaneler hasta hakları çerçevesinde” Yataklı Tedavi Enfeksiyon Korunma Yönetmeliği” ve “Yataklı Sağlık Tesislerinde Yoğun Bakım Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ” belirtilen önlemleri almak ve özellikle enfeksiyon kontrol komiteleri kurmak ve etkin bir şekilde çalıştırmak ve çalışmaları düzenli takip ve kontrol etmek zorundadırlar. “Hastane enfeksiyonları da trafik kazaları gibi konulan kurallara uymamaktan dolayı meydana gelmektedir”Bu nedenle etkili sürveyans-etkili kontrol gerçekleştirilmelidir.

Hastaların olabildiği kadar hastane yerine evde bakılması (operatif girişimler hariç) da hastane enfeksiyonu riskini azaltır.

Komplikasyon, zamanında farkedilmemesi veya zamanında fark edilmesine rağmen gereken önlemlerin alınmaması sonucu tıbbi uygulama hatasına dönüşebilir. Örneğin, anjiyo işlemi yapılan bir hastada hastane enfeksiyonu gelişmişse ve bu enfeksiyonun kaynağının da hastane olmadığı ortaya çıksa bile, erken teşhis ve hızlı tedavi yapılmadığından hasta zarar görmüşse (örneğin enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji dalından konsültasyon istenmemişse-üstlenme kusuru) bu takdirde tıbbi malpracticeden söz edilebilir.

Hastane enfeksiyonları “kader” değildir; önlenebilir, kontrol edilebilir ve hatta hızlı tesbit ve teşhisle, tedavi de edilebilir. Her vakada bir çok parametre birlikte incelenerek ve detaylandırılarak çıkış nedeni ve varsa sorumluları tespit edilebilir. Hastane enfeksiyonları temelde bir risk olarak tıp camiasının, hekimlerin, kurumların ve sağlık çalışanlarının korkulu rüyasıdır. Hastaların bir çoğu hala bu konunun öneminin farkında değildir. Hekime izin verilen bir risk alanı elbette vardır, tıbbın görevi bu risk alanı içinde hareket ederken,standart uygulamaları eksiksiz yapmaktır. Tıbbın emrettiği her şey yerine getirilmesine rağmen hastane enfeksiyonu meydana gelmişse komplikasyondur, aksi halde tıbbi uygulama hatasöz konusu olacaktır. Komplikasyon öngörülebilen, ortaya çıkmaması için gereken her türlü önlemin alınmasına rağmen istenmeyen neticenin ortaya çıkması hali (önlenemeyen hal)olduğuna göre, hasta tüm önlemlerin eksiksiz alındığı ve tıpta gelinen son noktanın kendisi sağlık hizmeti alırken uygulandığı bir ortamda hastane enfeksiyonu ile karşı karşıya kaldığında bu bir komplikasyondur. Oysa her hastane enfeksiyonu, aslında, tıbbi girişimin bir kademesinde yapılan bir eksikliğin veya ihmalin sonucudur. Hastane enfeksiyonlarının rutin ve kader olmadığı bir tıp anlayışının ülkemize egemen olduğu zaman gerçekte gerek hastalar, gerek hekimler ve gerekse sağlık çalışanları ile sağlık kurumları, sağlık hukukunu ve hasta haklarını ülkemizde egemen kılmış olacaklardır.

KAYNAKÇA

1- Yargıya Yansıyan Tıbbi Müdahale Hataları- Tıbbi Malpraktis-Tıbbi Davaların Seyri ve Sonuçları (Av.Halide SAVAŞ- Seçkin Yayınları)

2- Doktorların ve Hastanelerin Tıbbi Müdahaleden Kaynaklanan Hukuki Sorumlulukları (Mustafa KICALIOĞLU- Adalet Yayınları)

3Hasta Hakları- Uluslar arası Bildirgeler ve Tıp Etiği Çerçevesinde (Dr. Gürkan SERT- Babil Yayınları)

4-  Hastane  Enfeksiyonları  Türkiye  Verileri  (Doç.  Dr.Mustafa  ERTEK-  Refik  Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı-ANKARA)

5-  Hastane  Enfeksiyonlarının  Maliyet  Analizi  (Prof  dr.  Ata  Nevzat  YALÇIN-  Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi)

6- Hastane Enfeksiyonları, Sorunlar, Yeni Hedefler ve Hukuki Sorumluluk (Prof.Dr. Recep ÖZTÜRK - İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi)

7- Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi ve Kontrolün Olmazsa Olmazı: El Yıkama (Doç. Dr.Serap GENCER)

8-  T.C  Sayıştay  Başkanlığı  Hastane  Enfeksiyonları  ile  Mücadele  Performans  Denetimi Raporu-2007